
心血管疾病的传统筛查依赖多变量风险模型和症状评估,但最新发表在JACC:Advances的研究显示,这种筛查方式预测≤65岁人群首次心梗存在显著局限性,近半数首次心梗患者此前被评估为低风险或临界风险,且大多数患者在发病前不久才出现症状。
这项研究纳入2020~2025年间美国两家大型医疗中心的465例患者,年龄均≤65岁,无已知冠心病史,却首次确诊1型心肌梗死。
结果发现,采用ACC/AHA推荐的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险评估工具,33%的患者为低风险(<5%),12%为临界风险(5%~7.5%)。
运用更新的PREVENT风险模型(纳入糖化血红蛋白等额外变量),低风险和临界风险患者比例更高达61%,还存在低估男性和高血压人群风险的倾向。
研究数据还显示,多数患者在症状显现时已接近发病,60%的患者在就诊前48小时内才出现症状,53%的患者在发病当天才出现胸痛或呼吸困难等症状,这使得他们无法通过前期症状评估。
这种"症状延迟出现"的模式在各风险等级人群中均保持一致,无论是低风险、临界风险还是高风险群体,均有超过半数患者在发病48小时内才出现症状。
展开剩余70%研究者提出,当前筛查策略存在"心梗悖论":风险评估工具虽在人群层面分层有效,但应用于个体则屡屡失效,最终导致“治疗不足” 与 “过度治疗” 并存。
从病理生理学角度看,传统筛查依赖两个有缺陷的假设:一是只有中高风险人群才会发生冠心病;二是疾病在首次发作前会经历症状期。
而实际情况是,心梗始于斑块形成,终于斑块破裂,许多致病斑块在破裂时虽有中度梗阻,但此前并未引起症状或缺血,且传统风险因素与个体动脉粥样硬化之间无一致的线性关系,这使得风险评分难以准确预测首次心梗事件。
有研究显示,55%的急性冠脉综合征患者在发病前无任何前驱症状,进一步说明“无症状或非典型症状” 是冠心病患者的常见状态,传统 “症状评估+风险评分” 的组合模式,从根本上无法覆盖这类患者。
研究者强调,要有效降低心血管疾病负担,心血管预防的模式应突破“仅关注传统高风险人群”的狭窄框架,要实现从短期、年龄加权风险预测向终身、疾病导向预防的范式转变。
传统心血管疾病预防依赖“短期风险预测”,核心是通过风险评分工具,基于当前年龄、血脂、血压等指标,计算未来10年(短期)内发生心血管事件的概率,且“年龄”是权重极高的核心变量,年龄越大,风险评分通常越高,越容易被纳入干预范围;反之,年轻人群即便存在潜在动脉粥样硬化等问题,也可能因年龄优势被归为“低风险”,从而错失干预机会。
终身、疾病导向预防不再局限于“短期风险概率”,而是以“动脉粥样硬化疾病本身”为核心,关注个体从健康到疾病的长期发展过程,通过更早发现亚临床疾病(即尚未出现症状但已存在病理改变的阶段),实现全生命周期的风险管控。
从“预测风险”转向“检测疾病”,即不再依赖年龄加权的概率计算,而是通过影像学技术(如冠状动脉钙化评分、冠状动脉CT)直接检测动脉粥样硬化斑块的存在与进展。
从“短期干预”转向“终身管理”,即不再以“10年风险”为干预阈值,而是将心血管健康管理贯穿终身,从年轻时就关注动脉粥样硬化的早期预防,对已发现亚临床疾病的人群,通过他汀类药物、生活方式干预等手段延缓斑块进展,而非等到“短期风险升高”或“出现症状”才干预。
作者也指出,未来研究需进一步明确影像学筛查的最佳时机、成本效益及人群适用性,并探索“影像学+生物标志物+新型风险因素” 的联合评估模式,以构建更精准、更个性化的预防体系。
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